❶ 您的个人情况简介。包括真实姓名(可使用化名)、性别、大致年龄范围、所在地区、文化程度、职业、职务、婚姻状况(未婚、已婚、离异、丧偶)、联系电话、电子邮箱等。
❷ 您想要咨询的具体问题。包括问题的类型、主要表现、个人感受与体验、持续时间、发生次数和频率、严重程度、对工作、学习、生活、社交的影响程度,以前采取过哪些解决办法,效果如何。如在以前接受过心理咨询或服用过药物,请说明。
❸ 您此次的求助目的,您对心理咨询服务的期望和要求。如果您对心理咨询服务有任何疑问,请一并提出,我们将详细解答。
❹ 您选择的咨询方式以及您方便接受咨询的具体时间,您汇款时选择的银行、汇款金额和汇款时间。
❺ 其他您想要说明的情况。